Bloed, beenmerg en lymfklieren

Dia 1

Tot het gebied van de hematologie worden ziekten gerekend uitgaande van bloed, beenmerg, milt of lymfklieren. Dit kunnen goedaardige of kwaadaardige aandoeningen zijn.

Om een aantal ziektebeelden op het gebied van de hematologie te kunnen begrijpen is het nodig iets uit te leggen over bloed en de aanmaak daarvan. Hematologie, de leer van het bloed, heeft een lange geschiedenis. De Nederlander Anthonie van Leeuwenhoek onderzocht in de zeventiende eeuw met de meest primitieve microscoop al bloed en ontdekte dat daar deeltjes (cellen) in aanwezig waren. Bloed is inderdaad een vloeistof met daarin veel verschillende soorten cellen en eiwitten. Beide elementen zijn van levensbelang. Tekorten aan bepaalde eiwitten (bijvoorbeeld stollingsfactoren) of bepaalde cellen (bijvoorbeeld de witte bloedcellen) kunnen levensbedreigende complicaties veroorzaken.

Bloedcellen bestaan uit drie grote groepen (dia 2):

1. Rode bloedcellen (erytrocyten), die voor zuurstoftransport zorgen. Een tekort aan rode bloedcellen leidt tot bloedarmoede.
2. Witte bloedcellen (leukocyten), die verantwoordelijk zijn voor de afweer tegen infecties. Deze worden onderverdeeld in vijf soorten, elk met een eigen naam en functie. Vaak worden afkortingen gebruikt om de soorten aan te duiden. Elke soort heeft een grote variatie wat percentage en aantallen betreft (zie dia 3 en dia 4):
   • baso’s (basofiele granulocyten) <1%;
   • eo’s (eosinofiele granulocyten) 1-6%;
   • neutro’s of granulo’s of segmenten – deze drie benamingen worden door elkaar gebruikt – (neutrofiele granulocyten) 40-75%;
   • lymfo’s (lymfocyten) 20-40%;
   • mono’s (monocyten) 2-10%.
3. Trombocyten (bloedplaatjes), verantwoordelijk voor de bloedstolling.

Dia 2

Dia 3

Dia 4

Bloedcelaanmaak, beenmerg en stamcellen

De hoeveelheden van elke soort bloedcellen variëren sterk. Van de rode bloedcellen zijn er de meeste, circa 4 miljard per liter. Van de witte cellen zijn er ongeveer duizendmaal zo weinig: 4 miljoen per liter. De kleine bloedplaatjes zitten ertussenin: circa 250 miljoen per liter. De productie van al deze cellen is enorm. Per minuut worden er ongeveer 350 miljoen bloedplaatjes en rode en witte cellen aangemaakt. De aanmaak van al deze cellen is een ingewikkeld proces dat precies gereguleerd moet worden, niet te veel en niet te weinig. Het aanmaaksysteem moet in staat zijn om bij elke aanslag op het lichaam snel te kunnen reageren. Bij een bloeding moeten er snel nieuwe rode cellen aangemaakt kunnen worden; bij een infectie moet er een snelle uitstoot witte cellen voor de afweer georganiseerd worden. Wanneer er genoeg extra is aangemaakt moet de productie ook snel weer stoppen.

Beenmerg is de plaats waar de bloedcelaanmaak plaatsvindt. Beenmerg bevindt zich in de botten. Bij kinderen zit beenmerg nog in alle botten, maar bij volwassenen concentreert het beenmerg zich in de botten van de romp en de schedel (zie dia 5). Beenmerg is samengesteld uit een grote hoeveelheid onrijpe en uitgerijpte cellen die, eenmaal rijp geworden, uitgestoten worden richting de bloedbaan (dia 6). We maken gebruik van het feit dat alle verschillende bloedcellen ontstaan uit zogenaamde stamcellen (dia 7), door deze stamcellen bijvoorbeeld te verzamelen voor een stamceltransplantatie (zie dia 2).

Dia 5

Dia 6

Dia 7

Bloed, serum en plasma

Bloed bestaat uit plasma (circa 55 procent) en bloedcellen (circa 45 procent) (dia 8). Plasma bestaat grotendeels uit water en voor 7 procent uit opgeloste stoffen zoals eiwitten, suikers, vetten, zouten, hormonen en vitaminen. Bloed afgenomen zonder voorzorgsmaatregelen zal gaan stollen. De bovenliggende vloeistof heet ‘serum’. Wanneer bloed van tevoren onstolbaar gemaakt wordt, heet de vloeistof die overblijft na het verwijderen van de cellen ‘plasma’.

Van de vele verschillende soorten opgeloste stoffen in het plasma zijn voor een hematoloog twee grote groepen belangrijk: de groep van de stollingseiwitten en de groep van de afweerstoffen, de immuunglobulinen. De immuunglobulinen worden gemaakt door een bepaald type cellen, de plasmacellen. Bij een toename aan plasmacellen stijgt het immuunglobulinegehalte. Soms is die toename een uiting van een kwaadaardige beenmergziekte, multipel myeloom, vandaar dat hematologen dit eiwit vaak meten bij patiënten.

De stollingseiwitten omvatten een grote groep factoren die er samen voor zorgen dat bloed goed stolt, maar ook dat de stolling op een gegeven moment weer ophoudt en stolsels weer worden afgebroken. Patiënten die stollingsfactoren missen (mannen met hemofilie missen stollingsfactor 8 of 9), hebben een groot risico op ernstige bloedingen. Patiënten die factoren missen die ervoor zorgen dat de stolling ophoudt (zoals de factoren proteïne C of S), hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van trombose.

Dia 8

Lymfklieren

Lymfklieren zijn de gebieden waar de lymfocyten (een bepaald type witte bloedcellen) hun ontwikkeling doormaken en hun werk doen. Lymfklieren worden gerekend tot de lymfoïde organen (dia 9). Andere lymfoïde organen zijn de milt en de thymus (zwezerik) en zelfs het beenmerg wordt indirect tot de lymfoïde organen gerekend omdat de lymfocyten hier hun oorsprong vinden (dia 9).

In de lymfklieren komen alle signalen binnen die vreemd zijn voor het lichaam, waarna de lymfocyten hun afweerreactie in gang kunnen zetten. Dit gebeurt grotendeels in de lymfklierfollikels (dia 10). De lymfocyten delen zich en maken meerdere rijpingsprocessen door om vervolgens specifieke antistoffen te kunnen maken om een potentiële boosdoener te kunnen uitschakelen. Deze ontwikkelingen gaan ook wel eens mis en dat kan het begin zijn van een kwaadaardige aandoening uitgaande van het lymfklierweefsel, een non-Hodgkin-lymfoom. Non-Hodgkin-lymfomen worden vernoemd naar de fase waarin de fout is opgetreden. Zodoende bestaan er bijvoorbeeld folliculaire lymfomen of mantelcellymfomen (zie dia 10).

Dia 9

Dia 10

Kwaadaardige ontwikkelingen in bloed, beenmerg en lymfklieren

Bij zoveel celdelingen en andere gebeurtenissen in de groei van beenmerg- en lymfkliercellen gaat er regelmatig wat mis in individuele cellen. Een cel kan door een fout harder gaan delen of stoppen met uitrijpen. Vrijwel steeds heeft zo’n cel dan een mechanisme in zich waardoor hij zichzelf doodt. Dit mechanisme heet apoptose (gereguleerde celdood). Als de cel dood is, kan er niets meer gebeuren. Als er echter – door toeval – fout op fout ontstaat, kan het gebeuren dat ook het specifieke beschermende mechanisme van het doodgaan van de cel is uitgevallen. Op dat moment ontstaat het risico op een kwaadaardige ziekte, bijvoorbeeld leukemie (bloedkanker) of een maligne lymfoom (lymfklierkanker). Gelukkig is het lichaam meestal nog in staat om de foute cellen uit te schakelen, maar soms winnen de kwaadaardige cellen en wordt de persoon ziek. Hieruit is ook meteen duidelijk dat de fouten die ontstaan zijn tijdens de celdelingen in de loop van het leven opgetreden zijn; met andere woorden, ze zijn niet aangeboren, niet erfelijk, en worden ook niet doorgegeven. De fouten zijn ook alleen aanwezig in de betreffende bloed- of lymfkliercellen en niet in de rest van het lichaam (bijvoorbeeld de huid, de lever of de nieren).

Ook is nu goed te begrijpen waarom de kans op het krijgen van dit type ziekten toeneemt met de leeftijd: hoe ouder, hoe meer kans dat het een keer mis is gegaan. Het is duidelijk dat dit type ziekten vrijwel steeds door toeval (‘domme pech’) ontstaat en niet door een foute leefstijl, een verkeerd dieet, stress of een andere oorzaak.

Conclusie

De bloedcelvorming en lymfklierontwikkeling zijn ingewikkelde en sterk gereguleerde processen. Dagelijks worden miljarden cellen geproduceerd. Tijdens de vele celdelingen kunnen zich fouten voordoen. Wanneer er fout op fout ontstaat, is er een kans op kwaadaardige ontwikkeling in de richting van leukemie en andere beenmergziekten, lymfklierkanker of multipel myeloom.