Samenvatting ondersteunende behandeling

Bloedproducten

• Streven naar Hb >5 mmol/l en Trombocyten >10 x 10⁹/l, bij transfusie 2 RBC / 5 ETC
• RBC en trombocyten altijd bestralen (in ieder geval tot een jaar na transplantatie)

CMV/EBV monitoring

Zie CMV / EBV.

Ciclosporine/Tacrolimus spiegels

Tijdens opname elke maandag en donderdag.

Medicatie

• PCP profylaxe:
  • Start 2 weken voor transplantatie met Co-trimoxazol 2 dd 960 mg dagelijks. Stop Co-trimoxazol bij start conditionering. Hervat Co-trimoxazol na regeneratie (meestal rond dag +28) in volgende dosis: 2 dd 960 mg elke zaterdag en zondag; alternatief is 1dd 480 mg iedere dag.
    Indien intolerantie voor Co-trimoxazol: Pentamidine inhalaties via standaard vernevelaar: 1 x per maand 300 mg per inhalatie, voorafgegaan door 2.5 mg Salbutamol. NB: Pentamidine voorkomt geen Toxoplasmose.
    Eventueel:
    •  Dapson 1 dd 100 mg, Voor start G6PD deficiëntie uitsluiten!
      Bijwerkingen: gastro-intestinaal, allergische huiduitslag, hemolyse, hemaolytische crises (bij G6PD deficientie), methemoglobinemie, NB kruisreactiviteit met cotrimoaxzol
    • Atovaquone  1 dd 1500 mg (drank), Inname met voedsel! (CAVE GVHD)
      Bijwerkingen: hoofdpijn, gastro-intestinaal, allergische huiduitslag, verhoogde leverwaarden
  • Staken van behandeling kan worden overwogen 3 maanden na afbouw van immunosuppressiva bij een CD4 getal >300.
• HSV/VZV profylaxe:
  • ValAciclovir 2 dd 500 mg, tot 1 jaar of tot 6 maanden na staken alle immunosuppressie (kies die periode die het langst is)
  • Indien andere medicatie met activiteit tegen herpes virussen wordt gegeven (b.v. ValGanciclovir) kan ValAciclovir worden gestaakt.
  • Na een jaar ValAciclovir kan overwogen om Shingrix (2 giften) te geven.
• Ursochol:
  • Start 2 weken voor transplantatie, stop dag +100 in afwezigheid van GVHD, dosering 2 dd 6 mg/kg (tabletten beschikbaar van 300,450 en 600 mg).
  • Indien geen orale intake: gebruik suspensie: 50 mg/ml: afronden op dichtstbijzijnde 5 mg
  • Herstart Ursochol bij GVHD van de lever
• Anti-gist/schimmel:
  • Fluconazol 200 mg po vanaf start conditionering tot regeneratie.
  • Indien patiënt hoog risico heeft op gistinfecties: per casus bekijken. NB Fluconazol heeft geen antischimmel activiteit.
  • Bij acute GVHD waarvoor steroïden: start Posaconazol dag 1 2 dd 300 mg (tab) daarna 2 dd 300 mg, cave spiegelbepalingen; stoppen als steroïden worden gestaakt. Overweeg uitstel van schimmelprofylaxe bij lever GVHD.
  • Cave: drug interacties van ‘azolen’ met calcineurin inhibitors (Ciclosporine, Tacrolimus, sirolimus): dagdosis aanpassen conform tabel in hoofdstuk Monitoring spiegels van immunosuppressiva/interacties.
• Antibiotica profylaxe:
  Gram negatieve bacteriën:
  • Profylaxe met Ciprofloxacine 2 dd 500 mg po als neutrofielen <0,5 x 10⁹/l bij een verwachte duur van ≥ 7 dagen
  • NB: Ciprofloxacine moet tenminste 2 uur voor of 2 uur na calcium- of magnesium bevattende medicatie worden ingenomen.
  • Bij intolerantie Ciprofloxacine (en andere quinolonen) of aanwezigheid resistente micro-organismenColistine 4 dd 200 mg
  • Bij koorts bij neutropenie standaard beleid, zie hoofdstuk Infectiepreventie.

  Gram positieve bacteriën:

  • Bij myeloablatieve conditionering: 4 dd 1 miljoen IE Penicilline iv of Amoxicilline 3 dd 500 mg po: dag 0 tot dag +15 of tot herstel mucositis (welke langste duurt); bij penicilline allergie of S. aureus dragerschap: Cefazoline (Kefzol) 4 dd 1 gram iv of Claritromycine 2 dd 500 mg po.
  • Bij non-myeloablatieve conditionering: geen standaard profylaxe
  • Patiënten zonder immunosuppressie en zonder GVHD instructies geven als voor patiënt met asplenisme, zeker bij hypogammaglobulinemie; d.w.z. antibiotica on demand, zie richtlijn asplenie/hyposplenie (Amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg).
  • Profylaxe voor gekapselde bacteriën (feneticilline 1 dd 500 mg) is aanbevolen bij langdurig gebruik van steroïden (bij cGVHD), maar kan eveneens worden overwogen bij aGVHD, zeker in het geval van GVHD van de huid (gezien risico op infectieuze complicaties van huidcommensalen).**
• Multivitamine zonder ijzer, po 1 dd
• Zonnebrandcrème factor 50. Het is van groot belang schade door UV straling zoveel mogelijk te vermijden, vooral omdat dit acute GVHD van de huid kan uitlokken.
• Statines zijn relatief gecontraïndiceerd rondom en na stamceltransplantatie vanwege verschillende interacties moet bovenstaande middelen.

Literatuurlijst

1. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hemotopoietic cell transplantation recipients: A global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009;15:1143-1238. [PDF]
2. Majhail NS, Rizzo JD, Lee SJ, et al. Recommended Screening and Preventive Practices for Long-Term Survivors after Hematopoietic Cell Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2012;18:348-71. [PDF]