Chronische GVHD: systemische behandeling

Datum laatste herziening: 03-01-2018

Indicatie voor systemische therapie voor cGVHD

Risicofactoren van cGVHD

Criteria voor steroidrefractaire 1 lijnsbehandeling van cGVHD

Systemische therapeutische opties bij refractair cGVHD of directe progressie van actieve symptomen vanuit aGvHD

Ondersteunende behandeling

PCP en gekapselde bacteriŽn

Gramnegatieve bacteriŽn

VZV

CMV monitoring

Posaconazol

Referenties

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Het doel van de behandeling moet zijn het adequaat behandelen van de chronische GVHD. Men moet zich hierbij niet laten leiden door angst voor recidief van de maligniteit; relapse/verergering van chronische GVHD tijdens het afbouwen van immunosuppressie in de klinische praktijk resulteert vrijwel altijd in een agressievere vorm van chronische GVHD, wat als erger wordt ervaren dan recidief maligniteit. Daarom is het zeer belangrijk de immunosuppressie zeer geleidelijk af te bouwen (denk in jaren).

Indicatie voor systemische therapie voor cGVHD

Dit wordt bepaald door de ernst van de cGVHD en weergegeven in onderstaande tabellen

# een longscore van 1 wordt als matig cGvHD aangegeven @ een longscore van 2 of groter wordt als ernstig cGvHD aangegeven

Ernst cGvHDAantal organen/locaties aangedaanMax score in aangedane organen/locaties
mild…ťn of twee (m.u.v. long #)1 #
matigDrie of meer1
  …ťn of meer2 @
ernstigOngeacht aantal3

Zie ook Scoringssysteem chronische GVHD (NIH 2005).

Het voordeel van graft-versus-tumoreffect en het risico van GvHD moet  worden meegenomen in de beslissing de systemische therapie te continueren/starten, zeker bij patiŽnten getransplanteerd voor een maligniteit met een hoog risico op relaps.

Behandeling van cGVHD begint met prednison 1 mg/kg/dag (zie onderstaand) gevolgd door een afbouwschema.

Bij milde cGVHD kan toevoegen van calcineurineremmers worden overwogen bij patiŽnten met een hoog risico op steroidgerelateerde complicaties (de enige gerandomiseerde studie van Koc et al liet bij de novo cGVHD en trombo's >100 geen verschil zien bij toevoeging calcineurineremmer aan prednison).  Indien de combinatie wordt gebruikt dan wordt de prednison eerst afgebouwd.

Bij een ernstige cGVHD zal de duur van de therapie vaak langer zijn en wordt in het algemeen daarom een calcineurineremmer wel standaard toegevoegd. De duur van de systemische therapie van cGVHD wisselt maar vereist ten minste 1 jaar therapie. Ongeveer 80% van de patiŽnten heeft systemische therapie nodig gedurende 2 jaar en 40% blijkt deze therapie nodig te hebben voor ten minste 4 jaar.

Risicofactoren van cGVHD

Therapeutisch algortime cGVHD

Algoritme behandeling chronische GVHD

Klik op het pictogram voor een interactief op te stellen prednison-doseringsoverzicht.

Criteria voor steroidrefractaire 1e lijnsbehandeling van cGVHD

  1. progressie ondanks 1 mg/kg/dag prednison gedurende 2 weken
  2. stabiele ziekte na 4-8 weken prednison ≥ 0.5 mg/kg/dag (sclerose duurt langer voor respons, tot 6 maanden) en toxiciteit na kortere periode evaluatie
  3. niet mogelijk de prednison af te bouwen tot onder 0.5 mg/kg/dag

Systemische therapeutische opties bij refractair cGVHD of directe progressie van actieve symptomen vanuit aGvHD

 Er zijn geen onderlinge vergelijkingen en de resultaten komen vaak uit kleinere niet-gerandomiseerde studies. Bij de keuze spelen de volgende factoren een rol : lokatie van de GvHD, comorbiditeit, andere medicatie, beschikbaarheid (vergoeding) en ervaring met het middel. De hieronder genoemde middelen dienen alleen als naslag voor dosering, maar de de keuze dient te worden gemaakt na discussie op de allo-bespreking.

PM1. voriconazol en cotrimoxazol zijn geassocieerd met verhoogde fototoxiciteit en foto-allergie en dienen niet te worden gegeven tijdens deze therapie.

PM2. de door dermatologen gehanteerde relatieve contra-indicatie voor de combinatie met calcineurineremmers is voor deze patiŽntengroep niet van toepassing

PM: in principe geen 3e middel toevoegen bij afwezigheid van respons op reeds 2 middelen

cGVHD van de longen: zie Bronchiolitis Obliterans Syndroom (BOS).

Lokale therapie voor de mond: zie adviezen bij acute GVHD

Ondersteunende behandeling

Voor ondersteunende behandeling tijdens chronische GVHD zie ook Acute GVHD: behandeling. Zie verder Samenvatting ondersteunende behandeling.

PCP en gekapselde bacteriŽn

Co-trimoxazol 960 mg 2x dd.

Indien Co-trimoxazol niet wordt verdragen: voor PCP-profylaxe vervangen door maandelijkse inhalaties van Pentamidine (300 mg) of oraal Dapsone 50 mg 2 dd, plus voor antibacteriŽle profylaxe Amoxycilline 500 mg 3 dd.

Profylaxe voor PCP minimaal 6 maanden of tot einde van de immunosuppressieve behandeling.

Profylaxe voor gekapselde bacteriŽn continueren tot staken immunosuppressie. Cave: patiŽnt instrueren wat te doen bij koorts bij verwacht functioneel asplenisme.

Gramnegatieve bacteriŽn

Indien patiŽnt >0,5 mg/kg steroÔden dd krijgt dan Ciprofloxacin 500 mg 2 dd toevoegen.

VZV

Valaciclovir 500 mg 2 dd p.o. zolang patiŽnt immunosuppressie gebruikt voor chronische GVHD. Als Valaciclovir niet wordt verdragen: Aciclovir 800 mg 2 dd p.o.

CMV monitoring

Bij elk polikliniek bezoek CMV PCR verrichten voor CMV-seropositieve patiŽnten of donoren, die steroÔden krijgen ter behandeling van chronische GVHD. Voor criteria voor start en staken van pre-emptieve therapie: zie CMV.

Posaconazol

Overweeg posaconazol bij hogere doseringen steroÔden.

Referenties


VERWANTE PAGINA'S:
- Acute GVHD: scoringssysteem
- Acute GVHD: behandeling
- PUVA bij GVHD
- Chronische GVHD: diagnostische criteria
- Engraftment syndroom
- Voeding bij ernstige GVHD van de darmen


LINKS IN DEZE PAGINA:
- Acute GVHD: behandeling
- Bronchiolitis Obliterans Syndroom (BOS)
- CMV
- Samenvatting ondersteunende behandeling
- Scoringssysteem chronische GVHD (NIH 2005)
- adviezen bij acute GVHD

Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


© UMCG  |   Disclaimer