WhatsappIntroductie
T-cel prolymfocytenleukemie (T-PLL) en B-cel prolymfocytenleukemie (B-PLL) behoren tot de groep van rijpcellige lymfatische leukemieën.
T-PLL (T-cel prolymfocytenleukemie)
T-PLL behoort tot de groep van rijpcellige lymfatische leukemieën. T-PLL bestaat uit kleine tot middelgrote lymfocyten van post-thymus oorsprong en mature fenotype (CD4+CD8- of CD4-CD8+ of CD4+CD8+, maar CD1a- en TdT-negatief).
Lichamelijk onderzoek
B-symptomen, lymfadenopathie, hepato/splenomegalie, WHO-status, cutane laesies, pleuravocht, ascites, peri-conjunctivaal/-orbitaal oedeem, let op evt. CNS-lokalisatie (10% van de patiënten).
Aanvullend onderzoek
- Lab: bloedbeeld, hand diff, nierfunctie, leverfunctie, LDH, B2-microglobuline
- Serologie: CMV, EBV, HSV, HIV, hep B, hep C, HTLV1
- Flowcytometrie perifeer bloed: CyTCL1, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD52++
- Genetische diagnostiek:
- Cytogenetica: zie onder
- Moleculair: TCRB/TCRG genherschikking
- Beeldvorming: CT-hals/thorax/abdomen op indicatie
- Beenmerg op indicatie
- Lumbaalpunctie alleen bij neurologische klachten
| Major criteria |
| > 5 × 109/l cellen met T-PLL fenotype in bloed of beenmerg |
| T-cel klonaliteit aangetoond (met TCRB en TCRG genherschikkingsonderzoek of flowcytometrie) |
| Afwijkingen van 14q32 of Xq28 óf expressie van TCL1A/B of MTCP1* |
| Minor criteria |
| Afwijkingen van chromosoom 11: (11q22.3; ATM) |
| Afwijkingen in chromosoom 8: idic(8)(p11), t(8,8), trisomie 8q |
| Afwijkingen in chromosoom 5, 12, 13, 22, of complex karyotype |
| Kenmerkende lokalisatie van T-PLL (zoals splenomegalie, pleuravocht of ascites) |
| Diagnose T-PLL |
| 3 major criteria |
| Eerste 2 major criteria en 1 minor criterium |
| * gevallen zonder TCL1A-, TCL1B- of MTCP1-herschikking of hun respectievelijke overexpressie worden verzameld als “TCL1-familie negatieve T-PLL” |
Behandeling
Filter trials en protocollen voor dit ziektebeeldOmdat PLL een relatief zeldzame ziekte is zijn er weinig therapeutische studies en zijn de aanbevelingen veelal gebaseerd op kleine studies of case reports.
Behandeling pas bij actieve ziekte:
| Constitutionele symptomen | Significante vermoeidheid: WHO > 2 Ongewild gewichtsverlies > 10% in 6 maanden Nachtzweten zonder aanwijzing voor infectie Koorts > 38 gr zonder aanwijzing voor infectie |
| Beenmergfalen | Hb < 6,2 mmol/l, Trombocyten < 100 × 109/l |
| Snelle groei van lymfeklieren | > 50% in 2 maanden, verdubbeling binnen 6 maanden Symptomatisch vergrote klieren, lever of milt |
| Progressieve lymfocytose | Indien > 30 × 109/l: > 50% < 2 maanden; lymfocyten verdubbelingstijd < 6 maanden |
| Extranodale betrokkenheid (T-PLL) | orgaaninfiltratie, pleuravocht of ascites, CNS-lokalisatie |
1e lijn: Alemtuzumab iv (3 x week: opbouw volgens schema) gevolgd door allogene stamceltransplantatie (conditionering met minimaal TBI 6 Gy)
Doseringsschema:
Week 1:
- dag 1 alemtuzumab 3 mg i.v. gedurende 2 uur
- dag 3 alemtuzumab 10 mg i.v. gedurende 2 uur
- dag 5 alemtuzumab 30 mg i.v. gedurende 2 uur
Begeleidende medicatie:
- Paracetamol 1000 mg oraal
- Clemastine 2 mg i.v.
- Prednison 25 mg i.v.
Week 2-16 (of tot maximale respons):
- Dag 1, 3, 5 alemtuzumab 30 mg i.v. gedurende 2 uur (premedicatie nodig)
Co-medicatie: PCP profylaxe tot minstens 3 maanden na alemtuzumabbehandeling en CMV profylaxe tot 6 maanden na alemtuzumabbehandeling.
Bij alemtuzumabgebruik, bloedbeeld, diff, ALAT, ASAT, LDH, CMV PCR, EBV PCR wekelijks monitoren. Ook bestraalde bloedproducten toedienen.
Wanneer de behandeling langer dan 7 dagen wordt onderbroken moet de dosis alemtuzumab opnieuw worden opgebouwd.
| 2e lijn: | In patiënten die geen kandidaat zijn voor allogene stamceltransplantatie, overweeg autologe stamceltransplantatie (maximale OS 2 jaar en 100% recidieven). Bij CD52-expressie overweeg opnieuw alemtuzumab. NB Ter overweging in 2e lijn: bendamustine en pentostatine indien geen effect van alemtuzumab. |
Palliatief: miltbestraling (zie Infectiepreventie bij splenectomie, hyposplenisme en asplenie).
Responsbeoordeling: crista en flowcytometrie herhalen voor MRD-bepaling. NB Recidief na allogene stamceltransplantatie kan ook extranodaal voorkomen. Op indicatie CT-scan als responsevaluatie (na 4-6 weken).
Prognose
T-PLL: responskans op alemtuzumab is 90%, mediane remissie is 2 jaar. Na allogene stamceltransplantatie heeft 1/3e van de patiënten langdurige overleving.
B-PLL (B-cel prolymfocytenleukemie)
Deze entiteit zal verdwijnen, want de B-PLL-casussen betreffen transformatie van onderliggende ziekten (B-NHL of CLL) na een agressieve leukemische vorm, met toename van prolymfocyten in perifeer bloed. B-PLL is dus niet een aparte entiteit.
- B-PLL heeft fenotype van rijpe B-cellen met i.t.t. CLL sterke expressie van B-celmerkers en Ig, zonder expressie van CD23 of (meestal) CD5
- Bij B-PLL moet > 55% uit B-prolymfocyten bestaan
- DD: CLL met hoog percentage prolymfocyten (< 55%) of leukemisch mantelcellymfoom (expressie van SOX11) zijn andere ziektebeelden!
Lichamelijk onderzoek
B-symptomen, lymfadenopathie, hepato/splenomegalie, WHO-status. NB Zelden CNS-lokalisatie
Aanvullend onderzoek
- Lab: bloedbeeld, hand diff, nierfunctie, leverfunctie, LDH, B2-microglobuline
- Serologie: CMV, EBV, HSV, HIV, hep B, hep C, HTLV1
- Flowcytometrie perifeer bloed: sIgM/sIgD, CD19, CD20, CD22, CD79a, CD79b, FMC7, CD23, CD5, CD38, CD200, CD25, CD103
- Genetische diagnostiek:
- Cytogenetica: t(11;14)( (q13;q32), del 17p Tp53 mutatie: zie onder
- Moleculair: TP53
- Beeldvorming: CT-hals/thorax/abdomen op indicatie
- Beenmerg: alleen op indicatie (bij twijfel over diagnose)
Behandeling
Filter trials en protocollen voor dit ziektebeeldBehandeling pas bij actieve ziekte (zie boven).
| 1e lijn: | Geen | TP53/del17p | FCR of R-Benda + allogene stamceltransplantatie |
| Wel | TP53/del17p | 1) Ibrutinib + allogene stamceltransplantatie | |
| 2) R-idelasib + allogene stamceltransplantatie | |||
| 2e lijn: | Geen | TP53/del17p | 1) Ibrutinib + allogene stamceltransplantatie |
| 2) Alemtuzumab + allogene stamceltransplantatie | |||
| 3) Palliatieve miltbestraling | |||
| Wel | TP53/del17p | 1) Alemtuzumab + allogene stamceltransplantatie | |
| 2) R-idelalisib + allogene stamceltransplantatie | |||
| 3) palliatieve miltbestraling |
NB Bij ibrutinib-resistente ziekte valt venetoclax te overwegen (o.b.v. case reports).
Responsbeoordeling: à 4 weken flowcytometrie perifeer bloed. Op indicatie beenmerg (bij CR).
Prognose
B-PLL: prognose met name bepaald door TP53/del17p-mutatie (in 50-75% gevallen aanwezig). Zelfs bij patiënten zonder mutatie is de prognose zeer beperkt. 1/3e van patiënten na allogene stamceltransplantatie is na 1 jaar nog in leven zonder progressie van ziekte.
Literatuurlijst
- Consensus criteria for diagnosis, staging, and treatment response assessment of T-cell prolymphocytic leukemia. Staber PB et al. ; Blood. 2019 Oct 3;134(14):1132-1143.
- Management of prolymphocytic leukemia. Dearden C. E. ; Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015:361-367.
- Alemtuzumab therapy in T-cell prolymphocytic leukemia: comparing efficacy in a series treated intravenously and a study piloting the subcutaneous route. Dearden, C.E. et al. ; Blood 2011; 118: 5799-5802.
- EBMT prospective observational study on allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in T-prolymphocytic leukemia (T-PLL). Wiktor-Jedrzejczak W et al. ; Bone Marrow Transplant. 2019; 54:1391-1398.