WhatsappIntroductie
B-PLL en T-PLL behoren tot de groep van rijpcellige lymfatische leukemieën.
T-PLL (T-cel prolymfocyten leukemie)
T-PLL behoort tot de groep van rijpcellige lymfatische leukemieën. T-PLL bestaat uit klein tot middelgrote lymfocyten van post thymus oorsprong en mature fenotype (CD4+CD8- of CD4-CD8+ of CD4+CD8+, maar CD1a en TdT negatief).
Lichamelijk onderzoek
B-symptomen, lymfadenopathie, hepato/splenomegalie, WHO status, cutane laesies, pleuravocht, ascites, periconjunctivaal/orbitaal oedeem, let op evt CNS lokalisatie (10% van de patiënten).
Aanvullend onderzoek
- Lab: bloedbeeld, hand diff, nierfunctie, leverfunctie, LDH, B2 microglobuline
- Serologie: CMV, EBV, HSV, HIV, hep B, hep C, HTLV1
- Flowcytometrie perifeer bloed: CyTCL1, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD52++
- Genetische diagnostiek:
- Cytogenetica: zie onder
- Moleculair: TCRB/TCRG genherschikking
- Beeldvorming: CT-hals/thorax/abdomen op indicatie
- Beenmerg op indicatie
- Lumbaalpunctie alleen bij neurologische klachten
| Major criteria |
| >5 × 10^9/L cellen met T-PLL fenotype in bloed of beenmerg |
| T-cel clonaliteit aangetoond (met TCRB en TCRG genherschikkingsonderzoek of flowcytometrie) |
| Afwijkingen van 14q32 of Xq28 OF expressie van TCL1A/B of MTCP1* |
| Minor criteria |
| Afwijkingen van chromosoom 11: (11q22.3; ATM) |
| Afwijkingen in chromosoom 8: idic(8)(p11), t(8,8), trisomie 8q |
| Afwijkingen in chromosoom 5, 12, 13, 22, of complex karyotype |
| Kenmerkende lokalisatie van T-PLL (zoals splenomegalie, pleuravocht of ascites) |
| Diagnose T-PLL |
| 3 major criteria |
| Eerste 2 major criteria en 1 minor criterium |
| * gevallen zonder TCL1A-, TCL1B- of MTCP1-herschikking of hun respectievelijke overexpressie worden verzameld als “TCL1-familie negetieve T-PLL” |
Behandeling
Filter trials en protocollen voor dit ziektebeeldOmdat PLL een relatief zeldzame ziekte is zijn er weinig therapeutische studies en zijn de aanbevelingen veelal gebaseerd op kleine studies of case reports.
Behandeling pas bij actieve ziekte:
| Constitutionele symptomen | Significante vermoeidheid: WHO >2 Ongewild gewichtsverlies >10% in 6 maanden Nachtzweten zonder aanwijzing voor infectie Koorts > 38gr zonder aanwijzing voor infectie |
| Beenmergfalen | Hb <6.2 mmol/L, Trombocyten <100 x 10^9/L |
| Snelle groei van lymfeklieren | >50% in 2 maanden, verdubbeling binnen 6 maanden. Symptomatisch vergrote klieren, lever of milt |
| Progressieve lymfocytose | Indien >30×10^9/L: >50% < 2 maanden; lymfocyten verdubbelingstijd <6 maanden |
| Extranodale betrokkenheid (T-PLL) | orgaaninfiltratie, pleuravocht of ascites, CNS lokalisatie |
1e lijn Alemtuzumab iv (3 x week: opbouw volgens schema) gevolgd door allogene stamceltransplantatie (conditionering met minimaal TBI 6 Gy)
Doserings schema:
Week 1:
- dag 1 alemtuzumab 3mg i.v. gedurende 2 uur
- dag 3 alemtuzumab 10mg i.v. gedurende 2 uur
- dag 5 alemtuzumab 30mg i.v. gedurende 2 uur
Begeleidende medicatie:
- Paracetamol 1000mg oraal
- Clemastine 2mg i.v.
- Prednison 25mg i.v.
Week 2-16 (of tot maximale respons):
- Dag 1, 3, 5 alemtuzumab 30mg i.v. gedurende 2 uur (premedicatie nodig)
Co-medicatie: PCP profylaxe tot minstens 3 maanden na alemtuzumab behandeling en CMV profylaxe tot 6 maanden na alemtuzumab behandeling.
Bij alemtuzumab gebruik, bloedbeeld, diff, ALAT, ASAT, LDH, CMV PCR, EBV PCR wekelijks monitoren. Ook bestraalde bloedproducten toedienen.
Wanneer de behandeling langer dan 7 dagen wordt onderbroken moet de dosis alemtuzumab opnieuw worden opgebouwd.
| 2e lijn | In patienten die geen kandidaten zijn voor allogene stamceltransplantatie, overweeg autologe stamcel transplantatie (maximale OS 2 jaar en 100% recidieven). Bij CD52 expressie overweeg opnieuw alemtuzumab NB: ter overweging in 2e lijn: bendamustine en pentostatine indien geen effect van alemtuzumab |
Palliatief: miltbestraling (zie Infectiepreventie/vaccinatie bij splenectomie en hyposplenisme).
Responsbeoordeling: crista en flowcytometrie herhalen voor MRD bepaling. NB: recidief na allogene stamceltransplantatie kan ook extranodaal voorkomen. Op indicatie CT-scan als responsevaluatie (na 4-6 weken).
Prognose
T-PLL: responskans op alemtuzumab is 90%, mediane remissie is 2 jaar. Na allogene stamceltransplantatie heeft 1/3 van de patiënten langdurige overleving.
B-PLL (B-cel prolymfocyten leukemie)
Deze entiteit zal verdwenen gezien dat de B-PLL casussen betreffen transformatie van onderliggende ziekten (B-NHL of CLL) na een agressieve leukemische vorm met toename van prolymfocyten in perifeerbloed. B-PLL is dus niet een apart entiteit.
- B-PLL heeft fenotype van rijpe B-cellen met i.t.t. CLL sterke expressie van B-celmerkers en Ig, zonder expressie van CD23 of (meestal) CD5
- Bij B-PLL moet >55% uit B-prolymfocyten bestaan
- DD: CLL met hoog percentage prolymfocyten (<55%) of leukemisch mantelcellymfoom (expressie van SOX11) zijn andere ziektebeelden!
Lichamelijk onderzoek
B-symptomen, lymfadenopathie, hepato/splenomegalie, WHO status. NB: zelden CNS lokalisatie
Aanvullend onderzoek
- Lab: bloedbeeld, hand diff, nierfunctie, leverfunctie, LDH, B2 microglobuline
- Serologie: CMV, EBV, HSV, HIV, hep B, hep C, HTLV1
- Flowcytometrie perifeer bloed: sIgM/sIgD, CD19, CD20, CD22, CD79a, CD79b, FMC7, CD23, CD5, CD38, CD200, CD25, CD103
- Genetische diagnostiek:
- Cytogenetica: t(11;14)( (q13;q32), del 17p Tp53 mutatie: zie onder
- Moleculair: TP53
- Beeldvorming: CT-hals/thorax/abdomen op indicatie
- Beenmerg: alleen op indicatie (bij twijfel over diagnose)
Behandeling
Filter trials en protocollen voor dit ziektebeeldBehandeling pas bij actieve ziekte (zie boven)
| 1e lijn: | Geen | TP53/del17p | FCR of R-Benda + allogene stamceltransplantatie |
| Wel | TP53/del17p | 1) Ibrutinib + allogene stamceltransplantatie | |
| 2) R-idelasib + allogene stamceltransplantatie | |||
| 2e lijn: | Geen | TP53/del17p | 1) Ibrutinib + allogene stamceltransplantatie |
| 2) Alemtuzumab + allogene stamceltransplantatie | |||
| 3) Palliatieve miltbestraling | |||
| Wel | TP53/del17p | 1) Alemtuzumab + allogene stamceltransplantatie | |
| 2) R-idelalisib + allogene stamceltransplantatie | |||
| 3) palliatieve miltbestraling |
NB: bij ibrutinib resistente ziekte valt venetoclax te overwegen (obv case reports)
Responsbeoordeling: a 4 weken flowcytometrie perifeer bloed. Op indicatie beenmerg (bij CR)
Prognose
B-PLL: prognose met name bepaald door TP53/del17p mutatie (in 50-75% gevallen aanwezig). Zelfs bij patiënten zonder mutatie is de prognose zeer beperkt. 1/3 van patiënten na allogene stamceltransplantatie is na 1 jaar nog in leven zonder progressie van ziekte.
Literatuurlijst
- Consensus criteria for diagnosis, staging, and treatment response assessment of T-cell prolymphocytic leukemia. Staber PB et al. ; Blood. 2019 Oct 3;134(14):1132-1143.
- Management of prolymphocytic leukemia. Dearden C. E. ; Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015:361-367.
- Alemtuzumab therapy in T-cell prolymphocytic leukemia: comparing efficacy in a series treated intravenously and a study piloting the subcutaneous route. Dearden, C.E. et al. ; Blood 2011; 118: 5799-5802.
- EBMT prospective observational study on allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in T-prolymphocytic leukemia (T-PLL). Wiktor-Jedrzejczak W et al. ; Bone Marrow Transplant. 2019; 54:1391-1398.