Amyloïdose

Amyloïdose is de naam van een groep stapelingsziekten van verkeerd gevouwen eiwitten die zich kunnen manifesteren in allerlei organen zoals de nieren, hart, lever, maagdarmkanaal en zenuwen. Het UMCG functioneert als specifiek verwijscentrum voor de ziekte.

Wat is amyloïdose?

Amyloïd zegt iets over een structuur (β-vouwblad) waarin eiwitten verkeerd gevouwen worden en vervolgens neerslaan in het lichaam. Als men zo’n neerslag in een stukje weefsel (biopsie) onder de microscoop bekijkt, lijkt het vormloos, maar bij sterkere vergroting onder de elektronenmicroscoop blijkt het opgebouwd te zijn uit massale hoeveelheden vezeltjes, de amyloïdfibrillen. Als de biopsie gekleurd wordt met de Congo-rood kleurstof, kleurt het amyloïd onder de gewone microscoop rood, maar kenmerkend voor amyloïd is dat dit rode materiaal appelgroen oplicht als het bekeken wordt in gepolariseerd licht (zie de onderstaande afbeelding).
Amyloïdose is dus de naam van verschillende ziekten die alle gekenmerkt worden door afzetting van amyloïdfibrillen, eiwitfibrillen met een moleculaire β-vouwbladstructuur. Bij amyloïdose leidt afzetting van fibrillen tussen de cellen in de weefsels tot gestoorde werking van organen. De uiteenlopende klinische beelden van amyloïdose hebben een relatie met het type eiwit – het voorlopereiwit of wel ‘precursor’-eiwit – waaruit de fibrillen zijn opgebouwd.

Verschillende eiwitten kunnen op allerlei plaatsen in weefsels neerslaan als amyloïd. Dit kan plaatselijk blijven (zoals in de alvleesklier, in de hersenen, in de urinewegen en in de luchtwegen) of door het hele lichaam heen. In het eerste geval spreken we van lokale (= plaatselijke) amyloïdose en in het tweede geval van systemische amyloïdose. Lokale vormen van amyloïd komen vaak voor (zoals in de hersenen bij de ziekte van Alzheimer en in de alvleesklier bij ouderdomssuikerziekte) en – ondanks het feit dat ze dezelfde naam amyloïd dragen – zijn ze dus verschillend van aard en verschillen ze ook van de systemische vormen van amyloïd. Daarnaast kan onderscheid worden gemaakt in erfelijke vormen en niet-erfelijke (zogeheten verworven) vormen. Tegenwoordig is een chemische typering van het amyloïd mogelijk en noodzakelijk. Dit kan bijvoorbeeld door nauwkeurig een biopsie te onderzoeken en te herleiden uit welk type eiwit het amyloïd is opgebouwd.

Symptomen en vooruitzichten

De vijf meest voorkomende systemische typen amyloïd die onderscheiden worden (vier verworven en één erfelijke) zijn AA-, AL-, Aβ2M- en twee ATTR-typen (er bestaan overigens meer, nog zeldzamere typen die hier niet genoemd worden):

1. Verworven AA-amyloïdose, als gevolg van chronische ontsteking. Hierbij is het ontstekingseiwit serum amyloïd A (SAA) het voorlopereiwit. Klinisch wordt dit type vooral gekenmerkt door proteïnurie (eiwitverlies via de nieren) en verslechterde nierfunctie.
2. Verworven AL-amyloïdose, als gevolg van een (al dan niet kwaadaardige) groei van plasmacellen in het beenmerg. Het voorlopereiwit is een kappa of lambda lichte keten van een immunoglobuline (antilichaam). Dit leidt tot een veelheid aan verschijningsvormen, waaronder sterke vermagering en vermoeidheid, hartfalen, leververgroting, grote tong, grote milt, nefrotisch syndroom (ernstig eiwitverlies via de nieren), ernstige diarree of verstopping, maagdarmbloedingen, carpaletunnelsyndroom (een zenuwaantasting in de pols met verschijnselen in de hand) en schade aan zenuwen van de benen en armen (perifeer) alsook aan de zenuwen die allerlei lichaamsfuncties regelen (autonoom).
3. Verworven Aβ2M-amyloïdose, als gevolg van dialyse vanwege nierfalen. Het eiwit β2-microglobuline is hier het voorlopereiwit omdat dit eiwit niet meer goed verwijderd kan worden uit het lichaam. Dit type wordt vooral gekenmerkt door het carpaletunnelsyndroom en gewrichtsproblematiek (van onder andere schouders, handen, heupen, nek en wervelkolom).
4. Verworven ATTR-amyloïdose, die gezien wordt bij hoge ouderdom (vooral boven de 80 jaar) en waarbij het voorlopereiwit transthyretine (TTR) wordt gestapeld als amyloïd. Klinisch wordt dit type gekenmerkt door een langzaam toenemend hartfalen.
5. Erfelijke ATTR-amyloïdose, als gevolg van een (autosomaal dominant) erfelijke puntmutatie van het voorlopereiwit transthyretine (TTR). Klinisch wordt dit type vooral gekenmerkt door (familiaire) zenuwschade aan de uitwendige en inwendige zenuwen, maar ook wel door betrokkenheid van hart, nieren, darm en ogen.

De vooruitzichten zijn somber als het niet mogelijk blijkt om het proces van stapelen tot stilstand te brengen. De ziekte gaat dan door in de al aangetaste organen, breidt zich naar andere organen uit en leidt uiteindelijk via het falen van een vitaal orgaan (vooral hart, lever en nieren) tot de dood.

Behandeling

Nadat het type amyloïdose nauwkeurig en met zekerheid is vastgesteld, dient de uitgebreidheid van de ziekte in vitale organen (zoals lever, hart, nieren, darmen en zenuwen) te worden onderzocht. Ook moeten bloedspiegels van de voorlopereiwitten SAA bij AA en kappa en lambda lichte ketens bij AL worden gemeten en vervolgd tijdens de behandeling om het behandelingseffect te meten.

Bij de behandeling staat het ‘precursorproduct’-concept centraal. Hierbij is het idee dat verdere aangroei van de afzettingen van amyloïd tot stilstand komt als er geen aanvoer meer is van voorlopereiwitten. Dus is de behandeling bij het AA-type gericht op het zo laag mogelijk krijgen van de SAA-spiegels door het maximaal bestrijden van de achterliggende chronische ontsteking. Dit kan bijvoorbeeld door het effectief chirurgisch behandelen van chronische botontsteking (osteomyelitis), door antibiotica bij tuberculose en lepra, en door chemotherapie bij kwaadaardige aandoeningen. Bij het AL-type is de behandeling gericht op het door middel van chemotherapie doen verdwijnen van de achterliggende plasmacellen, waarbij tegenwoordig in goed geselecteerde patiënten stamceltransplantatie overwogen kan worden. Het streven is hierbij om de lichte ketens in het bloed te normaliseren. Bij het Aβ2M-type is herstel van de nierfunctie door niertransplantatie de oplossing. Bij het erfelijke ATTR-type dient levertransplantatie te worden overwogen om zo de bron van het gemuteerde transthyretine te vervangen.

Naast de behandeling die gericht is op het achterliggende ziekteproces is het natuurlijk ook nodig een ondersteunende behandeling te bieden voor orgaanfunctiestoornissen die ontstaan zijn door de afzetting van het amyloïd. Dit varieert nogal, zoals behandeling van hartfalen, nierfalen, problemen met de beweeglijkheid van de darm, nefrotisch syndroom, lage bloeddruk, hartritme- en geleidingsstoornissen, gestoorde opname van voedsel in de darm en andere maag-darmproblemen.

Aanvullende informatie

• www.amyloid.nl is een Nederlandstalige website met informatie en nuttige links.
• http://vimeo.com/3358025 is een website waar een 12 minuten durende animatiefilm op staat die door filmmaker Greg Singer gemaakt is om alertheid over amyloïdose te verbeteren bij artsen.