Amylo´dose

Datum laatste herziening: 18-12-2013

Inleiding

Indeling

Diagnostiek AL amylo´dose

Overig onderzoek

UMCG-criteria voor orgaanbetrokkenheid

Prognose op geleide van cardiale betrokkenheid.

Therapie AL amylo´dose

Recidief van de ziekte

Literatuur

Overige literatuur:

Verwante pagina's

Links in deze pagina

Trial-info

Chemolijsten (overige)

Inleiding

Amylo´dose is de naam van verschillende ziektebeelden die alle gekenmerkt worden door verandering in de vouwing van eiwitten leidend tot afzetting van eiwitfibrillen met een moleculaire β-vouwbladstructuur. Deze opbouw van de fibrillen bemoeilijkt afbraak en zorgt tevens voor de affiniteit van amylo´d voor Congo rood kleurstof. Amylo´dfibrillen kunnen ontstaan uit vele verschillende eiwitten. Bij systemische vormen van amylo´dose leidt extracellulaire afzetting van fibrillen tot orgaanfunctiestoornissen. De uiteenlopende klinische beelden van amylo´dose hebben een relatie met het type eiwit, het voorlopereiwit of wel precursoreiwit, waaruit de fibrillen zijn opgebouwd. Inmiddels zijn er 30 typen bekend. Het meest voorkomende type is AL-amyloidose. De incidentie is 8,9 per miljoen persoonsjaren. In Nederland worden per jaar ongeveer 160 nieuwe patiŰnten per jaar gediagnosticeerd. Voor meer achtergrondinformatie zie www.amyloid.nl.

Indeling

De drie belangrijkste systemische typen amylo´d zijn:

  1. AA amylo´dose
  2. AL amylo´dose
  3. ATRR amylo´dose

Diagnostiek AL amylo´dose

  1. Histologisch aantonen van het amylo´d d.m.v. Congo rood kleuring:
  2. Immunohistologisch onderzoek van het biopt om type amylo´d te bepalen en andere typen uit te sluiten, vooral AA en ATTR. Het positief aantonen van kappa dan wel lambda is vaak niet goed mogelijk. Indien typering noodzakelijk is kan massaspectrometrie overwogen worden.
  3. Bij AL amylo´dose: noodzakelijk is het aantonen van de vrije lichte keten producerende monoclonale (plasma)celpopulatie (M-prote´ne in het bloed, vrije lichte ketens kappa en lambda in het bloed, Bence Jones eiwitten in de urine, beenmerg-histologie,–cytologie en immunofenotypering).
  4. Algemeen: voor de prognose en risico-inschatting van behandeling is het van wezenlijk belang om inzicht te krijgen in de ernst van de amylo´dafzetting in vitale organen (zoals hart, lever en nieren) en andere weefsels (zoals maag-darmkanaal, beenmerg, gewrichten, perifere en autonome zenuwen).

Overig onderzoek

  1. Laboratorium: bloedbeeld, differentiatie (Target cells, Howell Jolly's), CRP, lever- en nierfuncties, leversynthesefuncties, endocriene functies (TSH, nuchter cortisol), APTT en PT.
  2. R÷ntgen: x-thorax, echo nieren/milt/lever, x-skelet bij verdenking multipel myeloom.
  3. Hart: NT-proBNP, troponine-T, ECG, 24-uurs Holter registratie, echo cor, MUGA scan (ejectiefractie).
  4. Nieren: glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en 24 uurs urine op prote´nurie (naast de bence Jones bepaling).
  5. Longen: indien interstitiŰle longafwijkingen: uitgebreid longfunctie onderzoek, op indicatie long-/pleura-biopsie.
  6. Maagdarmkanaal: resorptieonderzoek, endoscopie op indicatie.
  7. Zenuwen: EMG, slikscan van de oespaghus, autonome functietesten (Ewing batterij) en eventueel QST bij verdenking dunnevezelneuropathie.
  8. SAP-scan: serum amylo´d P component scan om visueel en getalmatig inzicht te krijgen in de ernst van de betrokkenheid van verschillende organen (NB: geldt niet voor het hart!) en om het effect van behandeling in een individuele patiŰnt te vervolgen.

UMCG-criteria voor orgaanbetrokkenheid

(naar Gertz et al 2005)

OrgaanCriteria
NierProteinurie (albumine) > 0,5 gr/dag
UMCG ook: klaring < 60 ml/min
HartLinker ventrikelwand (gemiddelde van septum en achterwand) >12 mm.
NT-proBNP >332 ng/l.
LeverUMCG: spanwijdte >15 cm zonder manifest hartfalen (> 5 cm onder ribbenboog) of AF > 180 KU/l
MiltSpanwijdte >13 cm of Howell Joly bodies of target cells
Zenuw, perifeerKliniek/EMG, gestoorde QST.
Zenuw, autonoomKliniek, zoals gestoorde maagontlediging, pseudo-obstructie of blaasontledigingsstoornissen
UMCG ook: Ewingscore > 5 (vaattesten), gestoorde HRV
Ortostatische hypotensie.
Maag en darmErnstige diarree, gewichtverlies >10% lichaamsgewicht, biopsie positief
LongInterstitieel beeld, biopsie bevestigd
GewrichtenShoulder pads of pseudo-RA handen, CTS (entrapment)
Overige weke delenTongvergroting, claudicatio kuiten/kaak, pseudohypertrofie spieren (of myopathie in biopt), lymfklier (in biopsie), huid

Prognose op geleide van cardiale betrokkenheid.

Elk onderdeel krijgt 1 punt:

Obv Kumar et al JCO 2012.

StadiumPuntenOverleving (mndn)
I094.1
II140.3
III214
IV35.8

Nb: het is belangrijk om voor het berekenen van de score rekening te houden met de generatie en de gebruikte eenheden van de locaal in gebruik zijnde Troponine T assay. In het originele artikel is gebruik gemaakt van de 4e generatie Troponine T test met een afkapwaarde van 0,035 mg/l. In het UMCG wordt gebruik gemaakt van de 5e generatie Troponine T assay, de zogenaamde highly sensitive (hs) TnT. Op grond van meerdere onafhankelijke vergelijkingen komt een concentratie van 0,035 in de oude test ongeveer overeen met de gekozen afkapwaarde van 50 ng/ml. De performance van deze nieuwe, sensitievere test in deze score is formeel niet onderzocht.

Therapie AL amylo´dose

Het kan voorkomen dat patienten aanvankelijk te "slecht" lijken voor een autologe stamceltransplantatie maar tijdens de behandeling zo herstellen dat een autologe stamceltransplantatie opnieuw kan worden overwogen.

Bij patiŰnten die in aanmerking komen voor een ASCT vindt vervolgens stamcel mobilisatie plaats. Dit kan uitsluitend met G-CSF plaats vinden bij het ontbreken van een onderliggende MM, of met cyclofosfamide (2 gr/m2) bij MM of lenalidomide voorbehandeling. De behandeling wordt afgesloten door een autologe stamcel transplantatie met hoge dosis melfalan (200 mg/m2) en re´nfusie van autologe stamcellen. De dosering melfalan kan worden aangepast als wenselijk aan de nier of cardiale functie. Bij patiŰnten waarbij hoge dosis melfalan als te riskant wordt ingeschat kan nog overwogen worden om tweemaal intermediate dose melfalan (IDM, 75 mg/m2) met autologe stamcelsupport te geven.

Patienten met stadium III cardiale betrokkenheid zijn erg gevoelig voor bijwerkingen van de behandeling. Hoge dosis dexamethason is niet mogelijk. Geadviseerd wordt te starten met 2 x per week 10 mg dexamethason en patiŰnt nauwkeurig te vervolgen voor decompensatio cordis.

PatiŰnten welke niet in aanmerking komen voor een ASCT kunnen behandeld worden met bortezomib/dexametason Alternatief is de behandeling met melfalan/prednisolon/bortezomib gedurende 6-9 maanden. Bij ernstige polyneuropatie of autonome dysfunctie zou de combinatie Revlimid/dexametason overwogen kunnen worden. Ook kan melfalan/dexamethason overwogen worden.

Recidief van de ziekte

In het UMCG loopt de Tourmailine AL1 studie. Daarin worden patiŰnten gerandomiseerd tussen dexamethason met ixazomib (MLN9708) vs investigators choice.

Buiten studieverband kan gekozen worden voor de bovengenoemde schema's.

Literatuur

Overige literatuur:


VERWANTE PAGINA'S:
- Monoklonale gammopathie: MGUS & SMM
- Multipel myeloom: diagnostische criteria, stadiŰring, risico-stratificatie, responsevaluatie
- Multipel myeloom: behandeling
- Multipel myeloom: schema's


LINKS IN DEZE PAGINA:
- www.amyloid.nl


TRIAL-INFO VOOR DEZE PAGINA:
ANDROMEDA
   Originele protocol
   Patienteninformatie NL
   Patienteninformatie EN
   Toedienlijst arm A INDC
   Toedienlijst arm B C1C2
   Toedienlijst arm B C3-6
   Toedienlijst arm B C7 en verder
   Recept
   Studiebrief apotheek
   Samenvatting
   SAE-formulier

C16011
   Originele protocol
   PatiŰnteninformatie
   Samenvatting
   SAE-formulier

HOVON 104
   Originele protocol
   PatiŰnteninformatie
   PatiŰnteninformatie prestudy
   Recept bortezomib
   SAE-instructie



CHEMOLIJSTEN (OVERIGE) VOOR DEZE PAGINA:
   Toedienlijst HOVON 104, arm B, inductie


Printerversie PrinterversieMail deze pagina Mail deze pagina


ę UMCG  |   Disclaimer