Chemotherapie

Na elke kuur ontstaat er een zogenaamde dip in het bloed ten teken van tijdelijke stillegging van de bloedaanmaak in het beenmerg. Wannéér die maximale daling optreedt wisselt per kuur en soort chemotherapie. Voor de meeste poliklinisch toegediende kuren is deze dip ongeveer 7 tot 10 dagen na het infuus of na de inname van de tabletten en zal er in de week voor het volgende infuus of voor de volgende tablettenkuur weer een stijging optreden.

Eén tot twee weken na de chemotherapie ontstaat een ‘dip’ in het bloed

Vrijwel alle cytostatica die in de hematologie gebruikt worden, breken beenmergcellen af. Dit betekent dat de drie grote pijlers van de bloedaanmaak na elke behandeling aangetast kunnen worden:

• de rode cellen: bij afname zal bloedarmoede (anemie) ontstaan;
• de witte cellen: bij afname (leukopenie of granulopenie) is de afweer tegen infecties verminderd;
• de bloedplaatjes: bij afname (trombocytopenie) is er een verhoogd risico op bloedingen.

Om dit op te vangen is een aantal maatregelen nodig: de volgende kuur wordt pas gegeven als de bloedcellen voldoende hersteld zijn.

Bloedarmoede door de chemotherapie

Eventuele bloedarmoede die niet herstelt, kan opgevangen worden met een bloedtransfusie. IJzerpillen slikken heeft geen enkel nut en is vaak zelfs eerder schadelijk dan goed! Een enkele keer wordt erytropoetine gegeven, maar gezien de risico’s van dit middel uitsluitend en alleen als er gefundeerde bezwaren zijn tegen bloedtransfusies.

Leukopenie (te weinig witte bloedcellen) door de chemotherapie

De verminderde weerstand tegen infecties door de verlaging van de witte bloedcellen is een ernstig probleem waarvan een patiënt zich goed bewust moet zijn. Als geschat wordt dat de witte bloedcellen slechts enkele dagen gevaarlijk laag zullen zijn, is het mogelijk hier gewoon thuis mee rond te lopen, omdat het risico van een ernstige infectie dan erg klein is. Als het goed is, zal een patiënt hier dan ook niets van merken. Als de lage periode (de ‘dip’) langer gaat duren, is het gebruikelijk een patiënt onder bewaking in het ziekenhuis te houden op een afdeling met veel ervaring met leukopenische patiënten. Het is zinloos om via een transfusie witte bloedcellen toe te dienen, omdat deze slechts enkele uren leven. Wel kan de patiënt beschermende antibiotica innemen (zie Selectieve darmdecontaminatie (SDD)). Afhankelijk van het type kuur wordt ten slotte soms een groeifactor (Neupogen® of Neulasta®) toegediend, om daarmee de aanmaak van witte cellen te versnellen.

Voor de patiënten thuis geldt het volgende: het allerbelangrijkst is om alert te zijn op beginnende infecties en snel met de huisarts of hematoloog (zie hieronder) te overleggen. Een beginnende infectie kan een verkoudheid zijn, een beetje temperatuurverhoging (bijvoorbeeld rond de 38,0 ºC), een beginnende infectie van de huid of rond een aambei, et cetera. Hierbij geldt altijd: bij twijfel bellen (dia 13)!

Het is moeilijk om adviezen te geven hoe patiënten om moeten gaan met zieke mensen in de omgeving. De meeste infecties, zoals griep of andere infecties gepaard gaande met keelpijn, verkoudheid en/of hoesten, worden overgedragen via de lucht door middel van hoesten, snotteren en niezen. Vooral kinderen kunnen natuurlijk erg makkelijk volwassenen aansteken doordat ze nog niet netjes hun hand voor de mond houden als ze hoesten. Afstand houden, niet omhelzen of knuffelen is dan het beste.

Trombopenie (te weinig bloedplaatjes) door de chemotherapie

Als de hoeveelheid bloedplaatjes te laag is, bestaat er een risico op bloedingen, zoals bloedneuzen die niet willen stoppen, bloedend tandvlees, een te hevige menstruatie, snel grote blauwe plekken. In al deze gevallen is het mogelijk het aantal bloedplaatjes te verhogen door middel van een transfusie. Het spreekt voor zich dat het gebruik van andere medicamenten die de stolling beïnvloeden, zoals carbasalaatcalcium (Ascal) of coumarinen (Sintrom of Marcoumar), zo nodig onderbroken wordt. Het gebruik van deze middelen moet altijd gemeld worden voordat met een kuur gestart wordt. Per individu zal gekeken worden of wel of niet doorgegaan mag worden met de bloedverdunnende medicatie.

Sommige cytostatica veroorzaken zeer specifieke afweerstoornissen in de T-cellen. T-cellen zijn een bepaald type witte bloedcellen (lymfocyten) die nodig zijn voor de afweer tegen virussen, schimmels en parasieten. Als deze cellen ontbreken of niet werken, ontstaat een afweerstoornis zoals ook gezien wordt bij aidspatiënten met het hiv-virus. Voorbeelden van dit type cytostatica zijn cladribine, fludarabine en deoxycoformycine. Ook de antistof alemtuzumab (MabCampath) veroorzaakt zo’n afweerstoornis. Patiënten die met deze middelen behandeld zijn, moeten speciale bescherming ontvangen in de vorm van aangepaste antibiotica tegen bacteriën, schimmels en virussen. Ook na het stoppen van de chemotherapie duurt het een aantal maanden voordat de afweer is hersteld. Al die tijd moet met beschermende antibiotica doorgegaan worden. Als tijdens of direct na afloop bloedtransfusies nodig zijn, moeten de bloedcellen bestraald worden.

Dit symptoom wordt vaak onderschat door patiënt en dokter. Van sommige cytostatica is bekend dat de kans erg groot is dat er zo ernstige haaruitval zal optreden dat een patiënt tijdelijk bijna of helemaal kaal zal zijn. De haaruitval wordt veroorzaakt door het feit dat de haarwortels in de huid zeer sterk groeiende weefsels zijn, en dus – net als beenmergcellen – erg gevoelig zijn voor celdodende middelen. De haaruitval is altijd tijdelijk en het haar komt na het einde van de behandeling weer helemaal terug op de plekken waar tevoren haar zat, tenzij er ook nog bestraling op de schedel heeft plaatsgevonden. Het bijzondere is dat de eerste serie haren vaak erg mooi, dik en krullend is. Later wordt dit weer vervangen door het haar zoals het vroeger was. Waarom de meeste mensen tijdelijk krullend haar terugkrijgen, is overigens niet bekend.

De impact van haaruitval is enorm: het is ontluisterend en maakt van een persoon onder behandeling ineens een echte – voor de buitenwereld zichtbare – (kanker)patiënt. Vandaar dat het naar ons idee belangrijk is het gebruik van een pruik zeer serieus te overwegen. Met een pruik kan een patiënt zelf bepalen wie hij/zij wil dat geïnformeerd is over zijn/haar ziekte. De buitenwereld is immers al hardvochtig genoeg in haar oordelen over ziektes, zeker als het om kwaadaardige aandoeningen gaat.

Het regelen van een pruik is eenvoudig en kan het beste gebeuren voordat het haar is uitgevallen, zodat de kapper een pruik kan maken die zoveel mogelijk lijkt op het eigen haar. Een goed adres, aanbevolen door patiënten, is Koopal in Groningen (www.franskoopal.nl).

Wanneer het haar begint uit te vallen, kiezen sommige mensen ervoor om het op dat moment af te scheren. Dan ‘heb je het zelf in de hand’, dan liggen er niet elke ochtend plukken haar op het kussen. Een alternatief is om de kapper dit te laten doen; deze kan dan eventueel ook de pruik goed aanbrengen. Voor vrouwen die een mooie shawl of hoofddoek willen dragen, zijn er overigens folders met creatieve tips, bijvoorbeeld over het dragen van sjaals. Voor meer informatie over uiterlijke verzorging voor mensen met kanker, zie www.goedverzorgdbetergevoel.nl.

sjaals chemotherapie

Patiënten zijn vaak het meest bezorgd over de bijwerkingen misselijkheid en braken. Dit was vroeger inderdaad een groot probleem dat optrad enige uren nadat de chemotherapie was toegediend. Met de moderne middelen van de laatste jaren hoeven misselijkheid en braken niet of nauwelijks meer op te treden. De antimisselijkheidsmedicatie (anti-emetica genaamd) bestaat uit tabletten of capsules (ondansetron, ook wel Zofran genoemd, of granisetron, ook wel Kytril genoemd). Deze medicatie is over het algemeen langwerkend en het is voldoende om een uur voor infuus of inname van het cytostaticum de eerste dosis en circa 8 tot 12 uur later een tweede dosis in te nemen. Zo nodig kan dit de volgende dag herhaald worden, maar het heeft geen zin om er nog langer mee door te gaan. De zogenaamde late misselijkheid berust op een ander werkingsmechanisme, zie verderop. Deze medicatie kan ook vlak voor het infuus ingespoten worden en wordt dan meestal gecombineerd met een dexamethasoninjectie, omdat dit ook sterk de misselijkheid onderdrukken kan.

Late misselijkheid, dat wil zeggen misselijkheid die optreedt vanaf 48 uur na het infuus, reageert meestal onvoldoende op de middelen Zofran of Kytril. In dat geval is het beter om middelen zoals primperan te gebruiken, als tablet of als zetpil.

Een aantal cytostatica kan zowel bij mannen als vrouwen de vruchtbaarheid aantasten. Van sommige middelen of kuurcombinaties is de kans hierop erg klein, en van andere is gebleken dat de kans juist groot is. In alle gevallen is het verstandig om zo nodig maatregelen te treffen, die voor mannen anders zijn dan voor vrouwen.

Mannen: cytostatica kunnen de zaadcelvorming aantasten. De overige hormoonwerking blijft ongestoord (zoals baardgroei of zin in seks), maar de zaadcellen kunnen tijdelijk of soms blijvend beschadigd raken. Als er nog een kinderwens is, is het raadzaam om te allen tijde enkele porties zaadcellen in te laten vriezen voordat met de chemotherapie gestart wordt. Om te voorkomen dat met de zaadcellen beschadigingen worden doorgegeven die aangeboren afwijkingen zouden kunnen veroorzaken bij het ongeboren kind, is het absoluut ongewenst om een zwangerschap te veroorzaken tijdens of vlak na de behandeling. Zekerheidshalve wordt geadviseerd te wachten met onbeschermde seks tot een half jaar na het einde van de behandeling. Dit is iets wat met de behandelend arts overlegd moet worden.

Vrouwen: bij vrouwen kunnen cytostatica op twee manieren afwijkingen veroorzaken. Zij kunnen tijdelijk de eicellen beschadigen, zodat het absoluut ongewenst is als er tijdens een behandeling een zwangerschap zou ontstaan. Helaas is het nu nog niet mogelijk om betrouwbaar eicellen in te vriezen om deze later alsnog te gebruiken. Evenzo is het – qua tijdsbestek – eigenlijk niet mogelijk om een ivf-procedure in gang te zetten en een bevrucht embryo in te vriezen: dit kost immers meerdere maanden, terwijl het over het algemeen medisch noodzakelijk is dat snel met chemotherapie gestart wordt. Naast de beschadiging van de eicellen kunnen vrouwen ook vroegtijdig in de overgang geraken. Zij merken dit doordat de menstruatie wegblijft, er opvliegers kunnen optreden en de slijmvliezen van de vagina droog kunnen worden waardoor vrijen pijnlijk wordt. In al deze gevallen is het gewenst om voor hormoonvervanging te zorgen, met name als de overgang op jonge leeftijd (voor het 45e jaar) is opgetreden. Zonder hormoonvervanging zal een jonge vrouw zich minder goed voelen en is er een sterk verhoogd risico op vroegtijdige botontkalking. Sommige huisartsen zijn tegenwoordig terughoudend met het geven van hormoonvervanging uit angst voor het ontstaan van borstkanker. Dit is echter volledig onterecht. De minimale toename van borstkanker is alleen waargenomen bij oudere vrouwen (boven de 55 tot 60 jaar) die langdurig doorgingen met het gebruik van hormonen om overgangsklachten te verminderen. Als vrouwen echter voortijdig, te vroeg, in de overgang komen, is het een heel ander verhaal en neemt de kans op borstkanker waarschijnlijk zelfs af vergeleken met de gewone bevolking, zelfs als er vervangende hormoontherapie wordt gegeven. De vervangende therapie bevat namelijk altijd minder hormoon dan de hoeveelheid hormonen die vrouwen van zichzelf in de natuurlijke situatie aanmaken.

Veel patiënten zullen tijdens de behandeling minder zin hebben in seksueel contact en soms wil het minder goed lukken. Dit is geen bijwerking van de chemotherapie, maar wordt veroorzaakt door het ziek zijn en het verlies van conditie. Als de chemotherapiebehandeling klaar is, zal na enige weken alles weer op het normale niveau kunnen functioneren. Bij vrouwen kan het vrijen tijdens de chemotherapie pijnlijk zijn door een te droge vagina. Gebruik van een neutraal glijmiddel (bijvoorbeeld Sensilube, bij de drogist verkrijgbaar) kan hierbij helpen. Als een vroegtijdige overgang is ingetreden, neemt de zin in seksueel contact soms ook af en zijn de slijmvliezen ook droog. Behandeling met hormoonpreparaten is dan nodig. Dit kan in de vorm van pillen en ook lokaal met ovules (Synapause). Verder mag seksueel contact dus rustig plaatsvinden, als maar rekening gehouden wordt met de volgende punten:

• Een zwangerschap dient te allen tijde voorkomen te worden, omdat de chemotherapie aangeboren afwijkingen zou kunnen veroorzaken. Dit geldt voor chemotherapiegebruik van zowel de man of de vrouw.
• De eerste 7 dagen na de chemotherapie is het verstandig tijdens het vrijen een condoom te gebruiken om eventuele schadelijke afvalstoffen niet over te brengen op de partner. Dit geldt voor chemotherapiegebruik van zowel de man als de vrouw.
• Als de bloedplaatjes erg laag zijn, is er een risico dat er een bloeding optreedt tijdens het vrijen en is voorzichtigheid geboden.

In sommige gevallen zullen cytostatica de snelgroeiende bedekkende laagjes (de slijmvliezen) in mond, slokdarm, maag of darmen beschadigen. Dit gaat dan gepaard met een pijnlijke mond met zweertjes, pijn bij het slikken, buikpijn en/of diarree. In alle gevallen is het belangrijk te overleggen met de behandelend arts. Goede gebitshygiëne is belangrijk, waarbij de tanden goed gepoetst moeten worden met een zachte borstel. Het is raadzaam voorzichtig te zijn met tandenstokers en flossen wegens het risico op bloedingen. Ondanks alle problemen met de mond is het belangrijk voor voldoende voedsel- en vochtopname te zorgen. Als dit niet gaat lukken, moet dit gemeld worden, zodat samen met de diëtist en de mondhygiënist naar een oplossing gezocht kan worden. Bij opgenomen patiënten met ernstige slijmvliesbeschadiging, zoals gezien kan worden na behandeling voor acute leukemie of na stamceltransplantatie, wordt vaak overgegaan op voeding via de bloedbaan, zo nodig in combinatie met pijnstilling via morfine.

Een aparte bijwerking van de darmen is obstipatie na gebruik van middelen als vincristine (Oncovin) en vinblastine (Velbe), beide cytostatica die de darmwerking tijdelijk stilleggen. Ook Zofran, dat tegen de misselijkheid wordt gegeven, kan tot verstoppingen leiden. Al deze vormen van obstipatie treden snel na het infuus op. Het is belangrijk enige dagen van tevoren al te beginnen met een laxerend dieet (gedroogde pruimen, zemelen) of een zachtwerkend laxeermiddel zoals lactulose om dit eventueel optredende probleem voor te zijn.

Thalidomide, een middel dat bij de ziekte van Kahler (multipel myeloom) gegeven wordt, kan ook ernstige obstipatie veroorzaken en vereist vrijwel altijd het gebruik van een laxeermiddel zoals magnesiumoxide of lactulose.

Sommige cytostatica, met name middelen als vincristine (Oncovin), vinblastine (velbe), kunnen ernstige irritatie van het zenuwweefsel veroorzaken. Het omhulsel van de zenuwen (de zenuwschede) raakt aangetast en het duurt vele maanden voordat vanuit de rug en het ruggenmerg een nieuwe beschermende zenuwschede is aangemaakt. De eerste symptomen, die in de loop van enkele weken kunnen optreden, kunnen prikkelingen in vingers of tenen zijn. Het is belangrijk dit te melden, omdat herstel lang op zich laat wachten en de schade niet te ernstig moet worden. Daarnaast is vaak de stoelgang aangedaan doordat de zenuwen van het darmstelsel sterk vertraagd kunnen gaan werken. Dit laatste fenomeen met ernstige obstipatie kan direct na de kuur al optreden (zie voorgaande tekst).

Chemotherapie geeft vaak last van prikkende en pijnlijke ogen. Ook kan de traanproductie tijdelijk toenemen. Het is onverstandig om tijdens de behandeling een nieuwe bril te laten aanmeten omdat de bolling van de ooglens tijdelijk kan veranderen.

Vrijwel elke patiënt ervaart algemene klachten tijdens chemotherapie, vooral als het kuren met infuusbehandeling betreft. Het steeds moeten komen, de confrontatie met andere patiënten op een dagbehandelingscentrum, de eventuele haaruitval en de angst voor bijwerkingen maken het hele traject voor iedereen zwaar. Ook de meest flinke patiënt zal moe kunnen zijn en last hebben van energieverlies.

Het is erg moeilijk aan te geven in hoeverre het mogelijk is werkzaamheden uit te voeren tijdens een kuurbehandeling. Vaak is dat beter te beoordelen wanneer een patiënt een of meer kuren achter de rug heeft en zelf heeft kunnen voelen wat een dergelijke behandeling inhoudt. Echter, het kan ook zijn dat een traject aanvankelijk licht en makkelijk lijkt, maar op den duur steeds zwaarder gaat vallen. De eerste maanden van een serie kuren worden vaak in een roes doorlopen: de ongerustheid rond de ziekte, al het nieuwe en vervolgens de vreugde dat de kuren aanslaan. In de maanden daarna, als alles wat meer ‘routine’ dreigt te worden, is het vaak moeilijker om het vol te houden. Door de rust ontstaat er ook weer ongerustheid over de toekomst. Vaak komt dan ook pas het moment van verwerken wat er allemaal aan de hand is, en ook dat kost erg veel energie.

Hoewel een algemeen advies dus niet mogelijk is en het advies sterk afhankelijk is van de gebruikte kuurschema’s, is het over het algemeen verstandig om gas terug te nemen, rustig te ervaren hoe de kuren vallen, geen taken met grote verantwoordelijkheid op zich te nemen en ook geen taken uit te voeren waarvoor veel concentratie vereist is. Autorijden is meestal geen probleem, maar niet op de dagen dat intraveneuze kuren gegeven worden. Het is belangrijk te zorgen voor een zo goed mogelijke lichamelijke conditie door flink te gaan wandelen of te fietsen, en te zorgen voor goede gevarieerde voeding.

Voeding bij intensieve chemotherapie en na stamceltransplantatie

Een speciaal dieet is niet nodig. Er is geen bezwaar om de zon in te gaan, maar het is raadzaam in het begin goed op te passen en een goede beschermingsfactor te gebruiken, ook als een patiënt dit nooit nodig had. Zonlicht kan onverwacht veel zonnebrand veroorzaken, ook bij patiënten die vroeger nooit verbrandden. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het recente gebruik van sommige cytostatica of andere bijkomende medicijnen. Vrijwel steeds verdwijnt deze overgevoeligheid in de loop der tijd.

Omgaan met besmet materiaal

Hieronder volgen adviezen die te maken hebben met het feit dat de chemotherapie tot zeven dagen na toediening in de vorm van schadelijke stoffen in de uitscheidingsproducten (urine, ontlasting, bloed) van het lichaam aanwezig kan zijn. Zeven dagen is ruim bemeten, dit verschilt per cytostaticum. De arts of verpleegkundige kan hier meer informatie over geven.

In het ziekenhuis versus thuis

Op een afdeling worden verschillende maatregelen getroffen om patiënten, bezoek maar ook het eigen personeel te beschermen tegen besmetting met cytostatica. Cytostatica worden met speciale voorzorg klaargemaakt in de apotheek. In het ziekenhuis zullen de maatregelen strenger zijn dan wanneer een patiënt thuiskomt nadat chemotherapie op het dagcentrum gegeven is. De strengere maatregelen hebben te maken met het feit dat het verpleegkundig personeel dag in, dag uit, jaar in, jaar uit in contact kan komen met besmet materiaal, terwijl de familie thuis er maar kortstondig mee in aanraking kan komen. In het ziekenhuis zijn er daarom afspraken waar chemotherapie toegediend mag worden en worden op deze afdelingen waarschuwingsborden opgehangen (gele driehoek met een uitroepteken). Deze waarschuwingsborden zijn vooral bedoeld voor het schoonmaakpersoneel, dat immers ook een groter risico loopt dan familie en bezoek van patiënten.

Chemotherapie bereiden vereist speciale voorzorg ter bescherming van het personeel

Thuis moet natuurlijk ook voorzichtig met uitscheidingsmateriaal (urine, ontlasting, braaksel) omgegaan worden, zoals hieronder is beschreven.

Omgaan met urine en ontlasting

Wat betreft urine en ontlasting zijn de volgende leefregels van belang:

• Als u naar het toilet gaat, moet u altijd gaan zitten, ook als u een man bent.
• Spoel de wc twee keer door met de deksel gesloten; gebruik de spaarknop niet.
• Bij gebruik van po-stoel of urinaal: sluit deze goed af en laat na gebruik direct legen.
• Was uw handen na de toiletgang.
• Als u vuil incontinentiemateriaal, urine, ontlasting of nat wasgoed oppakt, draag dan plastic of rubber handschoenen. Dit mogen gewone huishoudhandschoenen zijn.
• Vouw vuil incontinentiemateriaal goed dicht, zodat de plastic buitenlaag de inhoud afsluit. Doe het in een plastic zak. Deze zak kunt u met het gewone huisvuil meegeven.

Omgaan met braaksel

• U kunt het best rechtstreeks in het toilet braken. Spoel de wc daarna twee keer door, met de deksel gesloten en zonder de spaarknop te gebruiken.
• Lukt dit niet, gebruik dan een emmer of een bakje. Leeg de emmer of het bakje in het toilet en was het daarna goed af. Spoel de wc daarna twee keer door, met de deksel gesloten en zonder de spaarknop te gebruiken.
• Was daarna uw handen.

Persoonlijke hygiëne

• Douche of was uzelf regelmatig, bij voorkeur dagelijks.
• Trek regelmatig schone kleding aan, bij voorkeur dagelijks.
• Was sterk verontreinigde kleding apart.
• Draag plastic of rubber handschoenen (dit mogen huishoudhandschoenen zijn) als u sterk verontreinigde kleding in de wasmachine doet.